1-8-1- پراخت از جیب (O.O.P) 15

 

1-8-2- هزینه های كمرشكن سلامت: 15

 

1-8-3- فقر: 15

 

1-8-4- اختلال  روانی: 17

 

1-9- قلمرو تحقیق: 17

 

 

 

فصل دوم ـ مرور منابع، ادبیات

 

2-1- مقدمه 20

 

2-2- مفاهیم و عوامل مرتبط با هزینه های درمان 20

 

2-2-1-  محاسبه هزینه کمرشکن: 21

 

2-2-2- درآمد مؤثر: 22

 

2-2-3-  توان پرداخت خانوار: 23

 

2-2-4-  هزینه معاش: 23

 

2-2-5-  نسبت یا شاخص :O.O.P 24

 

2-2-6-  تعیین خانوارهای مواجه با هزینه کمرشکن سلامت: 24

 

2-2-7- ضریب جینی، منحنی لورنز: 24

 

2-2-8- شاخص انصاف در مشارکت مالی: 25

 

2-2-9- خط فقر و تئوری های مرتبط با فقر 26

 

2-2-10- هزینه های پرداخت از جیب در قوانین بیمه سلامت 32

 

2-2-11- هزینه درمان از جیب مردم از دید مسولان بهداشت و درمان كشور 35

 

2-2-12- مشكلات نظام سلامت ایران از بعد تامین هزینه 36

 

2-3- سلامت روان 37

 

2-3-1- تعریف سلامت روانی: 38

 

2-3-1-1- تعریف بهداشت روان در فرهنگهای مختلف 40

 

2-3-2- اصول سلامت روانی 42

 

2-3-3- خصوصیات افراد دارای سلامت روانی 44

 

2-3-4- عوامل موثر در تامین سلامت روان: 44

 

2-3-5- نظریات مرتبط با  سلامت روانی: 44

 

2-3-5-1- نظریه ی زیگموند فروید 45

 

2-3-5-2- نظریه ی آدلر 45

 

2-3-5-3- نظریه ی سالیوان 46

 

2-3-5-4- نظریه ی کارل راجرز 47

 

2-3-5-5- نظریه ی آلبرت الیس 47

 

2-3-5-6- نظریات نوین مبتنی بر شناخت درمانی 48

 

2-3-5-6-1- نظریه ی ویلیام گلاسر: 49

 

2-3-5-6-2-نظریه ی اسکینر: 49

 

2-4- تاریخچه و پیشینه مطالعات 50

 

2-4-1- تحقیقات و مطالعات انجام شده در داخل کشور 50

 

2-4-2- تحقیقات و مطالعات انجام شده در خارج کشور 54

 

 

 

 

فصل سوم ـ

 

3-1- مقدمه 58

 

3-2- روش تحقیق 58

 

3-3- جامعه آماری 58

 

3-4- حجم نمونه و روش نمونه گیری 59

 

3-5- روش گردآوری اطلاعات 59

 

3-6- ابزار گردآوری اطلاعات 59

 

3-7- روایی و پایایی پرسشنامه 61

 

3-7-1- روایی(Validity) 61

 

3-7-2- پایایی(Reability) 61

 

3-8- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات 62

 

 

 

فصل چهارم ـ

 

4-1- مقدمه 65

 

4-2-  توصیف داده های جمعیت شناختی 66

 

4-2- 1- اطلاعات بیماران بر حسب سن 66

 

4-2- 2- اطلاعات بیماران بر حسب تحصیلات 67

 

4-2- 3- اطلاعات بیماران بر حسب وضعیت تاهل 68

 

4-2-4- اطلاعات بیماران بر حسب وضعیت اشتغال 69

 

4-2-5- اطلاعات بیماران بر حسب وضعیت محل سكونت 70

 

4-2-6- اطلاعات بیماران بر حسب اندازه خانوار 71

 

4-2-7- اطلاعات بیماران بر حسب نوع بیمه پایه 72

 

4-2-8- اطلاعات بیماران بر حسب مسئولیت تامین هزینه درمان 73

 

4-2-9- اطلاعات بیماران بر حسب محل درآمد پولی عضو شاغل 74

 

4-2-10- مقایسه هزینه های درمان 75

 

4-2-11- مقایسه درآمد و پرداخت از جیب خانوار 76

 

4-2-12- بررسی وضعیت مواجه با هزینه های كمر شكن 76

 

4-2-13- بررسی وضعیت زایش فقر 77

 

4-3- یافته های استنباطی (تحلیل فرضیات) 79

 

 

 

فصل پنجم ـ

 

5-1- مقدمه 84

 

5-2- نتیجه گیری 84

 

5-2-1- نتایج حاصل از یافته های توصیفی 84

 

5-2-2- نتایج تحلیل فرضیات 86

 

5-2-3- نتیجه گیری کلی و مقایسه با تحقیقات 88

 

5-3- پیشنهادات کاربردی 89

 

5-4- محدودیت های تحقیق 90

 

5-5 توصیه به سایر محققین 91

 

فهرست منابع 92

 

منابع فارسی 92

 

منابع انگلیسی 96

 

پیوست ها 98

 

 

 

فهرست جداول

 

عنوان                                               صفحه

 

جدول 1-1- نمرات برش در هریک از خرده مقیاس ها ی پرسشنامه سلامت عمومی(فتحی آشتیانی، 1388 ) 17

 

جدول 2-1- متغیرهای مربوط به هزینه های سلامت (سایت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) 25

 

جدول 3-1- متغیر های مورد بررسی تحقیق (برگرفته از پرسشنامه تحقیق) 60

 

جدول3-2- ضریب پایایی سوالات مربوط به متغیر سلامت روان 62

 

جدول 4-1- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب میزان سن 66

 

جدول 4-2- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب میزان تحصیلات 67

 

جدول 4-3- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب وضعیت تاهل 68

 

جدول 4-4- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب وضعیت اشتغال 69

 

جدول 4-5- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب محل سكونت 70

 

جدول 4-6- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب اندازه خانوار 71

 

جدول 4-7- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب نوع بیمه پایه 72

 

جدول 4-8- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب مسئولیت تامین هزینه درمان 73

 

جدول 4-9- توزیع فراوانی و درصد بیماران بر حسب محل درآمد پولی عضو شاغل 74

 

جدول 4-10- مقایسه هزینه های مختلف درمان 75

 

جدول 4-11-  مقایسه درآمد کل ومجموع پرداخت از جیب (O.O.P) خانوار 76

 

جدول 4-12- مقایسه مجموع ظرفیت پرداخت و (O.O.P) پرداخت از جیب خانوار 76

 

جدول 4-13- وضعیت مواجه با هزینه کمر شکن خانوارها در اثر شاخص O.O.P 76

 

جدول 4-14- وضعیت زایش فقر خانوارها در اثر شاخص O.O.P 77

 

جدول 4-15- آماره توصیفی شاخص O.O.P 78

 

جدول 4-16-آماره توصیفی اختلالات روانی 79

 

جدول 4-17- نتایج آزمون خی دو فرضیه اول 79

 

جدول 4-18- نتایج آزمون خی دو فرضیه دوم 80

 

جدول 4-19- نتایج آزمون كولموگروف- اسمیرنوف جهت تعیین نرمال بودن توزیع نمرات 81

 

جدول 4-20- نتایج ضریب همبستگی پیرسون جهت تعیین رابطه همبستگی 81

 

جدول 4-21- نتایج آزمون خی دو فرضیه چهارم 82

 

 

 

فهرست نمودارها / اشکال

 

عنوان                                               صفحه

 

شكل1-1- مدل مفهومی تحقیق (محقق ساخته) 13

 

نمودار 4-1:  نمودار میله ای مربوط به توزیع فراوانی  سن بیماران 66

 

نمودار 4-2:  نمودار میله ای مربوط به توزیع فراوانی تحصیلات بیماران 67

 

نمودار 4-3 :  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب وضعیت تاهل بیماران 68

 

نمودار 4-4:  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب وضعیت اشتغال بیماران 69

 

نمودار 4-5:  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب وضعیت مسکن بیماران 70

 

نمودار 4-6:  نمودار میله ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب اندازه خانوار بیماران 71

 

نمودار 4-7 :  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب نوع بیمه پایه بیماران 72

 

نمودار 4-8 :  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب مسئولیت تامین هزینه درمان بیماران 73

 

نمودار 4-9:  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب محل درآمد پولی عضو شاغل خانوار 74

 

نمودار 4-10:  نمودار دایره ای  مقایسه هزینه های بخش سرپایی 75

 

نمودار4-11:  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب وضعیت مواجه با هزینه کمر شکن خانوارها 77

 

نمودار 4-12:  نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراوانی بر حسب وضعیت مواجه با فقر خانوارها در اثر شاخص O.O.P 78

 

 

 

چکیده

 

افزایش روز افزون هزینه های خدمات سلامت، مشكلاتی را در زمینه ی تأمین مالی این هزینه ها به وجود آورده و تأمین هزینه های سلامت خانوارها، یك چالش مهم در نظام سلامت به شمار می رود. طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت، اگر خانوار بیش از چهل درصد توان پرداخت خود را صرف هزینه های سلامت نماید، در تأمین سایر مایحتاج لازم برای یك زندگی مناسب دچار مشكلات جدی شده و با هزینه های کمر شکن مواجه خواهد شد. این پژوهش تلاشی بود در راستای سنجش میزان پرداخت  مستقیم از جیب بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل و بررسی رابطه این گونه پرداختها، با مواجه خانوار آنان با هزینه های کمرشکن و زایش فقر و نیز بروز اختلالات روانی. مطالعه با روش توصیفی برروی 42 بیمار مبتلا به سرطان سینه انجام گرفت برای اندازه گیری متغیرها از پرسشنامه مشتمل بر دوبخش استفاده شد بخش نخست حاوی سوالاتی در خصوص مشخصات دموگرافیکی بیماران و نیز اطلاعات هزینه – درآمد آنها و بخش دوم، پرسشنامه استاندارد 28 سوالی سلامت عمومی گلدبرگ بود که در نهایت 40 پرسشنامه قابل تجزیه و تحلیل بود. تجزیه تحلیل اطلاعات پرسشنامه از طریق نرم افزار 19SPSS  انجام گرفت و آزمون فرضیات از طریق آزمون کای مربع () و ضریب همبستگی پیرسون انجام شد. نتایج تحقیق حاکی از این موضوع بود که 93 درصد خانوارها در اثر O.O.P با هزینه های کمرشکن مواجه شده و 87 درصد به فقر گرفتار شده اند، همچنین مشخص شد شاخص O.O.P با بروز اختلالات روانی دارای ارتباط بوده اما فقر ناشی از هزینه های کمر شکن ارتباط معنی داری با بروز اختلالات روانی نداشت. میتوان نتیجه گرفت ابتلا به بیماری سرطان سینه به دلیل هزینه های سرسام آور ارکان اقتصادی خانوار ها را به صورت آشکار مختل می کند که حکایت از لزوم توجه جدی و عاجل به شیوه های تامین منابع سلامت در نظام سلامت کشور دارد.

 

کلمات کلیدی: پرداخت مستقیم از جیب (O.O.P)، هزینه های کمرشکن، فقر، سرطان سینه، اختلالات روانی

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-1- مقدمه

 

سازمان جهانی بهداشت[1] (WHO) در سال 2000 یكی از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه برای  تأمین مالی هزینه های سلامت اعلام كرده است. در دهه های اخیر، افزایش هزینه های خدمات سلامت ناشی از توسعه و تكامل تكنولوژی از یك سو و افزایش سطح آگاهی و انتظارات بهداشتی افراد از سوی دیگر،مشكلاتی را در زمینه تأمین مالی هزینه های بهداشتی ودرمانی برای افراد جامعه به وجود آورده است. برخی ازتبعات حاكم بودن شرایط غیرعادلانه در نظام سلامت به شرح زیر است:

 

 خانوارها به خصوص اقشار آسیب پذیر، به واسطه تأمین مالی دستیابی به خدمات درمانی با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازای تأمین این هزینه ها، ازمخارج ضروری دیگر خود می كاهند. این موضوع باعث تنزل شرایط رفاهی خانوار خواهد شد.

 

بار مالی هزینه های سلامت به سبب تقلیل پس انداز و تخصیص كمتر درآمد خانوار به سایر مصارف به خصوص اقلامی نظیر خوراك مناسب و یا تحصیل و آموزش كه به مثابه انباشت سرمایه انسانی به خصوص برای فرزندان خانوارها تأثیر غیرقابل انكاری دارد، توان تولید خانوارها را به عنوان كلیدی ترین عامل در فرایند تولید ملی كاهش می دهد.

 

امكان دارد گروهی از خانوارها به خاطر عدم توانایی پرداخت هزینه های درمان، از پیگیری درمان صرفنظركنند، كه این باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.

 

برخی خانوارهای كم درآمد كه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگی می كنند، توان معیشتی و درآمد و دارایی های خود را به دلیل تأمین اجباری مخارج درمانی از دست می دهند و با هزینه های كمرشكن روبه رو میگردند و بدین سبب به كام فقر فرو می روند.

 

وجود نقیصه هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی كه منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا كمرشكن برای خانوارها می گردد، می تواند یك عامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد. نكته دیگری كه در این خصوص باید بدان توجه شود این است كه علاوه بر خانوارهایی كه در شرایط سخت تأمین مخارج سلامت به تله فقر می افتند، گروهی از خانوارها كه قبل از این رویداد نیز با فقر مادی مواجه بود ه اند، چه بسا به دلیل شوك های ناخواسته هزینه های سلامت هیچ گاه مجال بازتوانی و نجات از كام فقر را نیابند. به اصطلاح اقتصاددانان این دسته از خانوارها ازحالت فقر آنی و گذرا در تله فقر پایدار و دائمی گرفتار می شوند و طبیعتاً هزینه رفع فقر این گروه خاص ازفقرا برای نظام حمایت های اجتماعی كشور اولاً بیشترو ثانیاً طولانی تر است. به طور خلاصه پدیده زایش فقر ناشی از هزینه های سلامت دو پیامد دارد اول اینكه گروهی از خانوارهای غیرفقیر را به كام فقر می كشاند و دوم، دسته ای از خانوارهای فقیر ولی مستعد برون رفت از شرایط فقر را برای مدت طولانی تری در شرایط تهیدستی گرفتار میكند (مهرآرا و همکاران، 1389).

 

هدف این پژوهش بررسی آثار پرداخت مستقیم از جیب در زایش فقر و بروز اختلالات روانی در مورد مبتلایان به سرطان سینه میباشد که در زمره پرهزینه ترین بیماریها میباشد.

 

1-2- بیان مسئله

 

امروزه بسیاری از علمای علم اقتصاد، سلامت را مهمترین عامل رشد اقتصادی می دانند این اهمیت ضرورت تخصیص منابع کافی به بخش سلامت را کاملا برجسته می سازد سلامت مهمترین سرمایه انسانی است. در بسیاری از موارد با سرمایه گذاری بر سلامت (وارائه خدمات بهداشتی و درمانی) این سرمایه انسانی قابل ترمیم و احیا ست (قالیباف، 1390، ص 6).

 

یکی از محورهای اساسی توسعه پایدار عدالت اجتماعی است. از ارکان مهم عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است که ناخواسته با اوضاع معیشتی مردم ارتباط تنگاتنگ دارد صنعت بیمه برای تحقق عدالت واقعی در این زمینه می بایست با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و ایجاد طرحهای مختلف این مهم را برآورده سازد (محرمی و سامی، 1391).

 

سازمان جهانی بهداشت (WHO)  درسال 2000 یكی از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه برای تأمین مالی هزینه های سلامت اعلام كرده است. وجود نقص هایی در نظام تأمین مالی مخارج بهداشتی و درمانی كه منجر به بروز مواردی نظیر حالت هزینه های اسفبار یا كمرشكن[2] برای خانوارها میگردد، می تواند یكی از عوامل زایش فقر آنی و یا پایدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).

 

درجایی كه نظام مالی با عملكرد درست وجود ندارد، مردم متحمل هزینه های سرسام آوری در امر پرداخت مستقیم هزینه های درمانی می شوند كه گاه فاجعه بار بوده و آنها هرگز نمی توانند از عهده جبران آن بر بیایند. با در نظر گرفتن همه ی اینها، سالانه در حدود 150 میلیون نفر از این فاجعه مالی متضرر میشوند در حالیكه 100 میلیون نفر به زیرخط فقر كشیده می شوند (WHO، 2010).

 

بخشی از درآمد خانوار در همه جوامع دنیا صرف هزینه های مرتبط با سلامت (خدمات بهداشتی و درمانی ) می گردد. مقدار این سهم و توزیع آن در جوامع نشان دهنده تحمیل بارمالی سلامت به جوامع است. سازمان بهداشت جهانی یکی از متغیرهای اصلی در اندازه گیری کارایی و عملکرد نظام های ارایه خدمات سلامتی در کشورهای دنیا را شاخص مشارکت عادلانه منابع مالی سلامت می داند. اهمیت این شاخص تاحدی است که این سازمان وزن 25 درصدی برای محاسبه شاخص کلی عملکرد نظام های سلامتی به آن داده است (سمنانی وکشتکار، 1382).

 

مطابق تعریف سازمان بهداشت جهانی چنانچه سهم هزینه های سلامت در بودجه خانوار از رقم 40 درصد تجاوز كند، خانوار با هزینه های اسفبار یا كمرشكن سلامت مواجه شده است (WHO، 2004).

 

شاخص عدالت در مشاركت تامین مالی حدود 83% برآورد شده كه بیانگر وضعیت نامطلوب عدالت در مشاركت خانوارها در تامین مالی هزینه های سلامتی است. هرساله حداقل دو درصد از خانوارها با هزینه های غیرقابل تحمل بهداشت و درمان مواجه بوده و از شوك های ناگهانی مخارج سلامتی به شدت متاثر شده اند. سالانه حداقل یك درصد از خانوارها به دلیل نقصان عملكرد نظام مالی سلامت و به دلیل پرداخت از جیب هزینه درمانی به كام فقر فرو می روند و بسته به بنیه خانوار و شرایط پیش رو چه بسا گروهی از این خانوارها تا ابد در ورطه فقر و تنگدستی بمانند (پوررضا، 1386).

 

بنا برآمار ارائه شده سال 1386 سه درصد از بیماران به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خط فقر سقوط می‌کردند اما این رقم اکنون افزایش یافته است به طوری که نرم کشوری آن به 7.5 درصد رسیده است. از طرف دیگر گمانه زنی‌ها بر آن است که سالانه حدود 13 درصد تهرانی‌ها به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خطر فقر می‌روند. البته این رقم در مناطق نابرخوردار ممکن است فراتر هم باشد. بخش عمده‌ای از این بیماران به دلیل خدمات بستری زیر خط فقر می‌روند (خبرگزاری ایسنا، 1392).

 

به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‎های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی‎درصد (30%) هزینه‎های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینه‎های تحمل‎ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‎العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز، ده درصد (10%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود (قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ماده34، 1389).

 

در سایر کشورها دولت سعی در افزایش نقش خود در بازارهای سلامت داشته و مشاهده می‌شود که حتی در کشورهای در حال توسعه نیز پرداخت‌های مستقیم افراد از جیب از 42/5 درصد در سال 2000 به 35/2 کاهش یافته و در مقابل سهم تامین اجتماعی افزایش یافته است. موضوع چالش‌برانگیز، سهم پرداخت مستقیم افراد برای خرید کالاها و خدمات سلامت است؛ هرچه اتکای نظام سلامت به منابع جذب‌شده از طریق «پرداخت از جیب» افراد بیشتر باشد، علاوه بر اینکه پایداری نظام سلامت به شدت تهدید می‌شود، بروز هزینه‌های کمرشکن به هنگام بیماری برای افراد را نیز به دنبال خواهد داشت.

 

از این رو کشورهای مختلف همواره سعی در کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم افراد در بخش سلامت داشته‌اند. کشورهای منطقه نیز سیاست کاهش اتکا به منابع مستقیم در نظام تامین مالی سلامت را در دستور کار خود قرار داده و سهم پرداخت‌های مستقیم را از 35 درصد در سال 2000 به 31 درصد در سال 2009 کاهش داده‌اند. متاسفانه ایران بالاترین میزان از پرداخت از جیب در کشورهای منطقه را داشته و نزدیک به 59 درصد کل هزینه‌های سلامت جامعه به‌طور مستقیم بر افراد تحمیل شده است (باسخا، 1392)

 

تمامی این تاکیدات از آن جهت است که بروز بیماری در خانوار به تنهایی یک مسئله مهم و تاثیر گذار در شیوه زندگی می باشد لذا تلاش می شود تا عوامل دیگر مانند عوامل اقتصادی و نگرانی های تامین هزینه درمان بر تنشهای موجود نیفزاید با این حال هزینه های بهداشتی و درمانی در كشور به طور عمده ناشی از عوامل مختلفی در حال رشد است.