در درمان شناختی- رفتاری، فرایند درمان به گونه­ای طراحی شده است که افکار یا شناخت­های منفی مشخص گردیده، پیوندهای بین شناخت، عاطفه و رفتار تعیین شده، و شواهدی مخالف افکار خود آیند تحریف شده را بررسی نموده تا سرانجام تغییر واقع گرایانه را جایگزین شناخت های تحریف شده نمایند(بهرامی، 2005). مراحل اساسی فرایند درمان به شیوه ی شناختی- رفتاری عبارتند از:

1- آماده ساختن مراجعان برای درمان از طریق استدلال های شناختی.

2. راهنمایی مراجع به آگاهی نسبت به افکاری که همراه با ناراحتی هایش تجربه می کند.
3. به کار گیری فنون شناختی و رفتاری.
4. شناسایی و به چالش کشیدن شناخت ها به وسیله ی فرایند قرار گرفتن در موقعیت های دشواری که جنین افکاری را بر می انگیزند.
5. برسی باورها و پیش فرضها از طریق آزمایش آنها در واقعیت.
6. آماده ساختن مراجعان از طریق آموزش مهارت های صحیح برخورد، که مانع از بازگشت آن گردد.

در این راستا، درمانگران شناختی- رفتاری از راهبردها و فنون شناختی مختلف مانند ربط دادن افکار به موقعیت ها و عواطف، جمع آوری شواهد و شناسایی تحریف های فکری، آزمایش ها، کشف باورها و پیش فرض های محوری و زیربنایی استفاده می کنند(بایلینگ،2006، ترجمه ی خدایاری فرد و عابدینی، 1389، صص84-67)و

همچنین، درمانگران شناختی در کمک به مراجعان در آزمون اعتبار شناخت های خود، می توانند از دامنه وسیعی از راهبردهای درمانی استفاده کنند. آنان می توانند از فنون شناختی و رفتاری متعددی که بسیاری از آنها توسط درمانگران منطقی– عاطفی– رفتاری و رفتار درمانگران مانند فكر كردن، بحث كردن، مناظره، چالش طلبيدن، ترغيب، تغيير، توضيح، آموزش و تکالیف شناختی بهره­مند شوند. برای نمونه، درمانجویان مي‌آموزند كه چگونه ارزش‌ها و رفتارهاي مربوط به خود و ديگران را بررسي و اصلاح كنند. درمانگران به درمانجویان نشان مي‌دهند چگونه مسائل را بد جلوه مي‌دهند و چگونه خود را كوچك و حقير مي‌سازند. همچنین، در نقش آموزش‌دهنده رهبران گروه درماني بر مباحثه ی افكار غيرمنطقي متمركز مي‌شوند و ايده‌هاي منطقي را جايگزين باورهاي غيرمنطقي، مصيبت‌زا و فاجعه‌آميز می­سازند. آنها نشان مي‌دهندكه چگونه اين عقايد و باورها، ناراحتي‌هاي غيرضروري به‌وجود مي‌آورند و مراجعان را تشويق مي‌كنند كه اين رفتارهاي ناكارآمد را تغيير دهند. علاوه براین، اعضاي گروه مي‌آموزند كه چگونه باورهاي غيرمنطقي مي‌توانند با عبارات معقول كنار رانده شوند. از مراجعان انتظار مي‌رود كه روش صحبت كردن خود را با نوشتن و تحليل كيفيت زبان خود بررسي كنند.

در درمان شناختی- رفتاری گروهی از روش‌هاي عاطفي نیز استفاده می شود. برخي از تكنيك‌هاي عاطفي عبارت از پذيرش بي‌قيد و شرط، تصور کردن، استفاده از شوخي و خنده، تمرين‌هاي مبارزه با شرم و غیره است. برای نمونه به مراجعان پذيرش بي‌قيد و شرط داده مي‌شود و بدون توجه به رفتار آنها در بيرون و داخل جلسه­ی درمان، درمانگر به اعضا مي‌آموزد كه چگونه به پذيرش خود بدون قيد و شرط برسند. اعضاي گروه معمولاً دچار اين ترس هستند كه آنچه انجام داده‌اند و يا آنچه هستند فاش شده و به همين دليل پس رانده شوند. رهبر گروه مي‌تواند به اعضاء بياموزد كه با وجودي رفتار آنها ممكن است نادرست و يا غيراخلاقي باشد، اما آنها هيچ وقت افراد بي‌خود و بي‌ارزشي نيستند. اين پذيرش بي‌قيد و شرط فضاي گروهي ايجاد مي‌كند كه به اعضا اجازه مي‌دهد كه احساس كنند مورد پذيرش واقع شده‌اند حتي اگر باورها و افكار آنها به چالش طلبيده شده‌اند.

در جلسات گروه درمانی، همچنین به مراجعان نشان داده مي‌شود چگونه بدترين چيزهايي كه مي‌توانند فكر كنند را تصور كنند و سپس احساسات مثبت را جايگزين احساسات مخرب سازند. از مراجعان خواسته مي‌شود كه خود را در موقعيت خاصي كه در آن احساسات آزاردهنده را تجربه كردند تصور كنند، سپس روي آنها كار مي‌شود تا آنها را به احساسات سالم تغيير دهند و سپس رفتار خود در آن موقعيت را تغيير دهند. براي مثال درمانگر حتي مراجع داراي مقاومت را مي‌تواند تحريك كند خود را در موقعيتي تصور كنند كه همواره دچار شكست مي‌شوند و مورد نقد قرار مي‌گيرند و اين اتفاقات در او احساس بي‌كفايتي ايجاد مي‌كند. سپس، اين مراجعان تحريك مي‌شوند كه احساسات خود را از بي‌ارزش به افسوس و نااميدي تغيير دهند. اعضا ممكن است بدترين ترس‌هاي خود را تجسم كنند. در گروه، آنها اين ترس‌ها را با اعضا در ميان مي‌گذارند و بينش عاطفي بيشتري پيدا مي‌كنند كه چگونه اين ترس‌ها بيشتر آنچه مي‌گويند و انجام مي‌دهند را تحت تأثير قرار مي‌دهند و مي‌آموزند كه چگونه به طريق ديگري به اين ترس‌ها پاسخ دهند.

از آنجا که گروه درماني با رويكرد شناختی- رفتاری، رويكردي با تكيه بر بنيادهاي يادگيري بر فرایندهاي شناختي ناشي از كسب تجربه و نقش فرايندهاي شناختي در رفتار است، به استناد تجربه­هاي باليني، رفتار افراد در گروه، مشابه رفتار آنها در زندگي معمولي است. افراد با همان انگاره­هاي رفتاري كه در زندگي آنها تو ليد اشكال كرده وارد گروه مي­شوند و دیري نمي پايد كه اين رفتارها در محدوده گروه به معرض نمايش گذاشته مي شود و طي آگاهي از رفتار، فرضيه ها، انگيزه­ها، خيالات، انديشه ها و تصورات مراجعان، امكان جايگزيني نگرش ها و به طور كلي عقايد ناكارامد خود را با باورهايي عيني و ملموس تر پديد مي آورند(لطفي كاشاني، 1387).

بنابراین، درمانگران مي توانند درمان شناختي- رفتاري را براي ارزيابي و درمان بسياري از بيماريهاي مزمن پزشكي به كار برند و عوامل متعددي وجود دارد كه درمان شناختي-رفتاري را به يك درمان مناسب براي مشكلات مربوط به بيماري هاي پزشكي طولاني مدت تبديل مي­كند. نخست اینکه، مشکلات مزمن پزشکی یا گروهی از مشکلات روانی همراه هستند که تاثیر درمان شناختی – رفتاری برای این مشکلات ثابت شده­ای در درمان آنها دارد. حتی زمانی که تداوم درمان و هزینه های مربوطه را در نظر بگیریم درمان شناختی– رفتاری ارزانتر از دارو درمانی می باشد. از نظر کارکرد مداخلات شناختی– رفتاری وابسته به بخش روان شناسی انجمن روان شناسی آمریکا، اغلب درمان های “دارای حمایت تجربی” مداخلات مبتنی بر دیدگاه روان شناختی – رفتاری هستند(وایت[1]، 2001، ترجمه فتاحی و مولودی، 1389). ثانیاً رویکرد رفتاری– شناختی بویژه به علت نوع نگاه حاکم بر آن، روشی کارآمد است که برای مجموعه وسیعی از مشکلات کاربرد دارد. این رویکرد از یک طرف با ایجاد تغییرات رفتاری مطلوب(راچمن،2002) بر روی آن چه که افراد انجام می دهند متمرکز می شود و از طرف دیگر با تأکید بر فرایندهای روانی، افراد را هدایت می کند تا احساسات و باورهایی راکه موجب مشکلات رفتاری می شود؛ تغییر دهند (لطفی کاشانی، 1387). نتایج تحقیقات نیز نشان می دهند که با بهره گرفتن از فنون استاندارد شناخت- رفتار درمانگری مانند آموزش روانشناختی می توان آمیزش فکر- عمل را اصلاح کرد(زاکر و همکاران، 2002، به نقل از بایلینگ و همکاران، 2006).

یکی از مؤلفه های درمان شناختی- رفتاری گروهی، ايفاي نقش است که به عنوان يكي از راه‌هاي كمك به درمانجویان براي كنار آمدن و تجربه احساس ترس آنها استفاده می شود. براي مثال اعضاي گروه مي‌توانند در دو نقش فرد افسرده و با اعتماد به نفس بازي كنند. به جاي آنكه تنها درباره ی مشكلات و افكار و باورهاي خود صحبت كنند، اگر به خود اجازه ايفاي نقش بدهند از نظر عاطفي نيز درگير خواهند شد. نه تنها ايفاي نقش شامل ارزيابي و باسازی شناختي از احساسات و باورهاي تجربه شده است و می تواند از نظر عاطفي اعضا را آزاد سازد، بلكه به آنها فرصت عمل به طريقي جديد را نيز مي‌دهد. از این جهت، ايفاي نقش، در اصلاح روش تفكر، احساسات و رفتار اعضا مؤثر است.

یکی دیگر از شیوه های مؤثر در گروه درمانگری شناختی- رفتاری، استفاده از شوخي و خنده بذله‌‌گويي است که دارای مزاياي شناختي و عاطفي، براي احساس در حال تغيير دارد. دركنار تكنيك‌هاي گوناگوني كه توسط درمانگران استفاده مي‌شود، بذله‌گويي و شوخي و خنده به عنوان معروفترين تكنيك در جلسات شناخته شده است. اين تكنيك به اعضاي گروه مي‌آموزد نه به خود، بلكه به باورهاي خود تخريب‌گر بخندند. اين تكنيك به افراد نشان مي‌دهد كه سرسختي آنها تا چه حد مسخره هستند. با وجودي‌كه شوخي و بذله‌گويي زودهنگام در گروه مشكل ايجاد مي‌كند و زماني كه اعتماد به وجود آمد، اعضا پذيرش بيشتري براي لذت از خنديدن به خود را دارند.

همچنین، استفاده از تمرین و تکاليف شناختي شامل خواندن کتاب، گوش دادن به نوارهای آموزشي و تحليل مکتوب مي باشد. درمانگران شناختی- رفتاری به وفور از تکاليف فعاليت مدار استفاده مي کنند تا رفتار به شيوه منطقي را به مراجع بياموزد. در این راستا، درمانگر به اعضا کمک مي کند در ذهن خود در حين فرايند تصور کردن انجام دهند و سپس اعضا را تشويق مي کند که آن را وارد زندگي روزمره خود کنند. حساسيت زدايي و تشويق مراجعان به تکرار کارهايي که از انجام آن مي ترسند راه هايي براي غلبه بر ترس مي باشد. در مجموع، از ویژگی های کلی درمان شناختی– رفتاری می توان به موارد زیر اشاره کرد:

- بیمار عضوی فعال است: بدین معنی که بیمار در کل درمان، نقشی فعال دارد و درمانگر به عنوان مشاور یا کارشناسی که سؤالاتی مطرح می کند و اطلاعات و راهنمایی ارائه می نماید، عمل می کند (فری، 1999، ترجمه صاحبی و همکاران، 1376).

- توجه به عوامل برانگیزانده و دوام دهنده: در این روش درمانی بیماران برای مشخص کردن آن چه قبل و پس از اختلال روی می دهد و ممکن است برانگیزنده یا دوام دهنده باشد، یادداشت روزانه تهیه می کنند. این نوع ارزیابی را گاهی رویکرد پیشامد ها وپیامدها می نامند(شارف، 2000).

- درمان و تجربه: روش های درمانی در رویکرد شناختی- رفتاری معمولاً بصورت آزمایش ارائه می­شوند. از این جهت، ارائه ی این روش ها حتی اگر بهبودی هم ایجاد نکنند، به آگاهی بیشتر بیمار در مورد اختلال خود می­انجامد(فرزانه فر، 1387).

- تکالیف خانگی: بیماران بین جلسات خود با درمانگر، رفتارهای تازه را تمرین کرده یا برای آزمایش توضیحات مطرح شده در جلسات آن را امتحان می کنند.

- جلسات بسیار ساخت یافته: در هر جلسه، پیشرفت نسبت به جلسه ی قبل، از جمله تکالیف خانگی مرور می شود. عناوین تازه مطرح شده، تکالیف هفته ی بعد مطرح، نکات عمده ی جلسه خلاصه می گردد( گلدر و گراهام[2]، ترجمه پور افکاری،1382).

- کنترل پیشرفت: در روش درمانی شناختی- رفتاری؛ ارزیابی پیشرفت فقط متکی بر شرح کلامی بیمار نیست و اصولاً از طریق وارسی یادداشت روزانه بیمار و گاهی استفاده از مقیاس های اندازه گیری رسمی است(فرزانه فر، 1387).

علاوه بر مزایای درمان شناختی- رفتاری، استفاده از روش گروهی، محاسن فراوانی دارد که منجر به تسهیل و تسریع فرایند این نوع درمان می شود. از جمله اینکه بسیاری از بیماران مبتلا به افسردگی به نوعی احساس منحصر بودن در زمینه مشکلات و افکار خود دارند. این احساس منحصر به فرد بودن باعث تشدید انزوای اجتماعی این بیماران می گردد و انزوای اجتماعی احساس منحصر بودن را در آنها تقویت می کند(مختاری، 2006). همچنین، درمان گروهی به سهولت این امکان را فراهم می سازد که تعدادی از این بیماران در یک مکان جمع شده، با یکدیگر رابطه برقرار کنند و راجع به مشکلات مشابه خود به گفتگو بنشینند. مزايای دیگر گروه درماني عبارتند از:

- تکاليف فعاليت محور که يکي از مؤلفه های ضروری درمان است، در گروه درماني اثربخشي بيشتری نسبت به درمان فردی دارد.

- گروه، محيطي اثربخش برای فرايندهای فعال و مستقيم ارائه مي دهد. از قبيل ايفای نقش، آموزش قاطعيت ورزی، اجرای رفتار خاص، الگوبرداری و فعاليت های مخاطره آميز.

- گروه مانند آزمايشگاهي است که در آن رفتارها به عمل تبديل مي شوند.

- در گروه درمانی، از اعضا خواسته مي شود فرم تکاليف خود را پر کنند که نياز به بررسي موقعت بر اساس مدل و فهم افکار و رفتار غيرمنطقي دارد. با شنيدن گزارش ساير اعضا و نحوه کنار آمدن آنان با موقعیت، اعضا با مشکلات خود بهتر کنار مي آيند.

- زماني که عبارات اعضا بيانگر نحوه ی تفکر غلط آنهاست، رهبر و ساير اعضا خطا را گوشزد کرده و باعث اصلاح تفکر نادرست مي گردند.

- با ديدن ساير اعضا فرد نحوه ی رفتار کارآمد را مشاهده کرده و مي بیند که افراد خودشان گام به گام به بهبود خود کمک کرده و پی می برند که درمان موثر نياز به تمرين و شرکت در جلسات دارد.

- در گروه درمانی، افشای مشکلاتي که برای فرد شرم آور است، خود درمان کننده است. خود افشايي به اعضا مي­آموزد که مخاطره کردن بهايي دارد: افشاگري ترسناک نيست حتي اگر با انتقاد ديگران همراه باشد.

[1] . White

[2] . Gelder & Graham